بررسی پیشگیری از انتقال ویروس هپاتیت C دربخش همودیالیز بیمارستان خاتم الانبیاء زاهدان

به گزارش سرویس اجتماعی عصرهامون به نقل از خط اول ،بیماریهای عفونی هنوز عمده ترین مشکل بهداشت وسلامت برای اکثریت مردم روی زمین بوده وعلل اصلی مرگ ومیر درکشورهای درحال توسعه محسوب میشوند (۱). این بیماری ها سبب کاهش توانائی های مردم درکارکردن ویادگیری میگردند . شیوع بیماریهای عفونی درعرض دو دهه گذشته به میزان قابل ملاحظه ای افزایش یافته است ودرحال حاضر عفونت نقص ایمنی انسانی ، هپاتیت وتمام انواع بیماریهای مقاربتی به میزان نگران کننده ای افزایش پیدات کرده اند وسلامتی جوامع را تهدید می کنند (۲).
ویروس هپاتیت Cدر ۱۹۸۹ شناخته شد از سال ۱۹۹۰ تا ۱۹۹۹ با شناسایی بیشتر این ویروس واستفاده از روشهای تشخیصی دقیق ، تعداد موارد آلودگی به این ویروس کاهش قابل ملاحظه ای نشان می دهد .هپاتیت C یکی از مشکلات عمده بهداشتی جهان است . شیوع این بیماری در سطح جهانی به طور میانگین ۳% تخمین زده می شود البته این رقم درکشورها وجمعیت های مختلف بسیار متفاوت می باشد . به طور کلی ۱۷۰ میلیون نفر ناقل مزمن هپاتیت Cدر دنیا وجود دارد که در معرض خطر ابتلا به سیروز یا سرطان کبد می باشند . برطبق تحقیقات در ایران فقط ۳/۰ در صد اهدا کنندگان خون داوطلب تهرانی وکمتر از ۱۰% بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن ویا سیروز از نظر HCV آنتی بادی ، مثبت بوده اند . فراوانی HCV در بین زندانیان بسیار بیشتر از جامعه می باشد و برطبق برخی تحقیقات تا ۴۰% نیز گزارش شده است . این میزان در معتادان تزریقی تا ۹۰% نیز گزارش شده است(۳) .
ریسک فاکتورهای عفونت HC در بیماران دیالیز
تعداد ترانسفوزیون خون : دراکثر مطالعات نشان داده شده است که میزان تزریق خون در بیماران دیالیزی HCV مثبت بیشتر از افراد HCV منفی بوده است (۹) . در ژاپن مطالعات اولیه نشان داد که هپاتیت C بدنبال تزریق خون در ۶۰-۵۰% موارد مزمن شد وسیروز نهایتاً در ۲۰% بیماران ایجاد گردید . در ایتالیا پیگیری ۶۸ بیمار مبتلا به هپاتیت بدنبال تزریق خون در جراحی قلب باز نشان دادکه ۱۷ بیمار بهبود یافته و۴۶ نفر مبتلا به هپاتیت C مزمن گردیدند . دریک مطالعه گذشته نگر در بوستون ۶۹% بیماران مبتلا به هپاتیت بدنبال تزریق خون درسالهای بین ۱۹۷۷و۱۹۹۰ دارای Ab ضد هپاتیت C با روش نسل اول بودند (۴) .
خوشبختانه بعد از معرفی اریتروپویتین ، برای درمان کم خونی وغربالگری محصولات خونی برای آنتی HCV خطر کسب عفونت HCV بعد از تزریق به یک واحد به ازای هر ۳ هزار واحد محصولات خونی تزریق شده رسیده است (۵) .
مدت زمان دیالیز : در بیماران HCV مثبت ، مدت دیالیز بیشتر از افراد HCV منفی می باشد واحتمال عفونت HCV در افراد دیالیزی بعد از یک دهم همودیالیز به طور قابل ملاحظه ای افزایش می یابد (۶) .
نوع دیالیز : خطر عفونت HCV دربیماران دیالیز صفاقی کمتر از همودیالیزی هاست ومدت دیالیز صفائی نیز خطر کسب عفونت HCV را زیاد نمی کند .
شیوع عفونت HCV درمراکز دیالیز: بیماران دیالیزی در مراکز همودیالیز با شیوع بالای عفونت HCV درخطر بیشتری برای کسب عفونت هستند . در مراکزی که شیوع عفونت کمتر از ۱۹ درصد بوده است ، انسیدانس سالیانه برای آنتی HCVحدود ۵/۲ درصد بوده است ولی در مراکز شیوع بالاتر از ۶۰ درصد سالیانه ۳/۳۵ درصد است . اکثر مطالعات نشان داده اند که شیوع HCV در همودیالیز داخل منزل کمتر از همودیالیز در بیمارستان است که اهمیت محیط ایزوله را می رساند .
سابقه پیوند اعضاء
اعتیاد به مواد مخدر وریدی
جنس: شیوع عفونت HCV درمردها بیشتر از زنها می باشد ودریک مطالعه شیوع آنتی HCV درآقایان همودیالیزی بیشتر از خانمها بوده است .
چندین عامل در خطر انتقال HCV به بیماران وپرسنل در مراکز دیالیز موثر می باشند :
۱–انتقال عفونت دراثر فرو رفتن سوزن آلوده :خطر انتقال عفونت HCV از بیماران آلوده دراثر فرو رفتن سوزن به پرسنل پزشکی از ۷/۲ تا ۱۰ درصد می باشد .
۲– عدم رعایت نکات بهداشتی وپیشگیرانه : گزارشات متعددی وجود دارد که دراثر عدم رعایت نکات بهداشتی نظیر عدم تعویض دستکش ، استفاده از یک ویال هپارین برای بیماران HCV مثبت ومنفی وغیره ، افزایش شیوع عفونت HCV دربین بیماران همودیالیزی مشاهده شده است . خطر عفونت HCV درمراکز دیالیزی با شیوع بالای HCV مثبت ونسبت پایین پرسنل به بیمار بالا می باشد . کنترل شدید عفونت مانند ضد عفونی کردن وسایل وقدغن کردن استفاده مشترک وسایل بین بیماران موجب کاهش انسیدانس عفونت HCV شده است .
۳– درمجاورت قرار گرفتن با بیمار مبتلا به HCV: خطر مثبت شدن HCV در بیمارانی که توسط ماشین های دیالیز و مجاور افراد HCV مثبت همودیالیز می شوند ، بالاتر است ودر چندین مطالعه نشان داده شده که با ایزوله کردن دستگاه واطاق بیماران HCV مثبت موجب کاهش انسیدانس HCV شده اند .
۴– ماشین دیالیز: دربعضی مطالعات دیده شده که انسیدانس HCV دربیمارانی که از ماشینهای همودیالیز که افراد HCV مثبت نیز دیالیز می شوند ، استفاده می کنند ، بالاتر بوده است واختصاص ماشین وایزوله کردن بیماران HCV مثبت باعث کاهش انسیدانس سروکنورسیون شده است ولی در مطالعه ای در بلژیک هیچ مورد انتقال جدید HCV درطی ۵۴ ماه علیرغم عدم جداسازی ماشین دیالیز برای بیماران HCV مثبت دیده نشد ولی طبق اطلاعات موجود پیشنهاد شده که ماشین های همودیالیز نقش مهمی درانتقال بیمارستانی عفونت HCV ندارد بنابراین انتقال HCV اساساً دراثر آلودگی محیط وانتقال بیمار به بیمار می باشد .
۵-انتقال از طریق صافی : از نظر تئوری ، عبور ویروس هپاتیت C از طریق مامبران های صافی ممکن نیست . زیرا قطر پارتیکل های ویرال ۳۵ نانومتر بوده که از سوراخهای مامبران صافی بزرگتر می باشد . (حتی درمامبران که خیلی نفودپذیر هستند )مع ذلک دراثر تغییر اندازه سوراخهای مامبران یا پارگی مامبران درطی دیالیز یا استفاده از صافی های Reuse احتمال عبور ویروس به داخل مایع دیالیز وجود دارد . به هر حال توصیه شده که دراین بیماران TMP دستگاه پایین تر نگه داشته شود.
۶-مایع صفاق: ویروس هپاتیت C در مایعهای ارگانیک نظیر آسیت کشف شده است . بنابراین مایع صفاق در بیماران دیالیز صفاقی مبتلا به HCV می تواند خطر بالقوه برای انتشارعفونت تلقی گردد ازآنجائی که اکثر مطالعات مطرح می کند که RNA HCA در مایع خروجی CAPD بعضی بیماران وجود دارد ، بنابراین مایع خروجی دراین بیماران به عنوان ماتریال عفونی تلقی شود .
۷-نوع صافی : در بعضی مطالعات استفاده از صافی های Reuse را خطری برای انتقال HCV ذکر کرده اند ولی در مطالعات دیگر Reuse باعث افزایش انتقال نشده است (۷).
مهمترین نحوه انتقال ویروس هپاتیت سی دربخش های بیمارستانی به ویژه همودیالیز ، انتقال بیمارستانی این ویروس است ، که با سه مکانیسم انتقال از راه دست (به خصوص دستهای پرسنل پرستاری ) انتقال از راه مونیتور وانتقال از راه استفاده از ویالهای حاوی چند دوز از دارو ویا استفاده مشترک از وسایل بین بیماران صورت می گیرد (۸).
الفوریه و همکاران از مطالعه خود نتیجه گرفتند که دستهای آلوده پرسنل دیالیز راه بالقوه ای برای انتقال آسان اچ ، سی ، وی دربین بیماران همودیالیزی می باشد .لذا برای جلوگیری از آن باید احتیاطهای پیشگیرانه قویتری بکار گرفته شود وپرستاران مطمئنی نیز مسئولیت آن را به عهده گیرند (۹).
بیماری یک بلای آسمانی نیست و بی دلیل وبطورناگهانی بریک فرد نازل نمیشود بلکه پس از شروع مقدماتی بوجود می آید تا شرایط را برای ایجاد بیماری فراهم کند . برای آنکه فردی مبتلا به بیماری شود هرچند عامل بیماریزا ضرروی است ولی کافی نیست ، زیرا برای بروز بیماری عوامل فردی وعوامل محیطی نیز لازم است تا با جمع شدن همه عوامل وشرایط مساعد ، فرد دچار عوامل محیطی وفردی تغییرات مثبتی را ایجاد نمود بطور یقین بیماری حادث نخواهد شد واینجاست که نقش پیشگیری از بیماریها در ارتقاء سطح سلامت افراد جامعه ، بعنوان مسئله مقدم بردرمان مورد توجه قرار می گیرد (۱۰).
پیشگیری از عفونت یکی از مهمترین اعمالی است که پرستار قادر به انجام آن می باشد . پرستاران اغلب با موقعیت هایی روبرو میشوند که ممکن است خود در معرض عفونت قرار گرفته ویا سبب انتقال آن به دیگران گردند (۱۱).لذا پیشگیری از عفونت نخستین گام درراه مبارزه با این بیماریهاست وهر کوششی دراین زمینه کمک ارزنده ای به بهداشت جامعه بشمار می آید (۱۲).
با توجه به مسائل فوق ونظر به اینکه پژوهشگر طی تجربه کاری خود ، شاهد شیوع بالای عفونت ویروس هپاتیت سی در بخش های همودیالیز بوده است (۱۳). لذا چگونگی پیشگیری از انتقال ویروس هپاتیت سی دربخش های همودیالیز دراین پژوهش مورد نظر قرار گرفته است وپژوهشگر امیدوارند که با کسب اطلاعات از نحوه پیشگیری دربخش های همودیالیز به نقاط ضعف وقوت آن پی برده وبا توجه به یافته های پژوهش وپیشنهادات ارائه شده ، پرسنل محترم با اهتمام بیشتری اصول صحیح پیشگیری از انتقال ویروس هپاتیت C را بکار گیرند ویافته های این پژوهش زمینه ساز مطالعات بیشتری درآینده باشد (۱۴).
روش بررسی
پژوهش حاضر یک مطالعه توصیفی است که چگونگی پیشگیری از انتقال ویروس هپاتیت سی را در سه حیطه دستگاه ، محیط فیزیکی . کارکنان بخش همودیالیز بیمارستان خاتم الانبیاء زاهدان بیان می کند . در این مطالعه ۶۰ بیمار تحت درمان با همودیالیز شرکت داشتند . ابزار گردآوری داده ها دراین پژوهش پرسشنامه ای مشتمل بر دو قسمت فرم اطلاعات دموگرافیک (اطلاعات دموگرافیک کارکنان ، بیمار ومشخصات دستگاه) وفرم فهرست کنترل می باشد. اطلاعات با استفاده از روش مصاحبه ومشاهده توسط پژوهشگر جمع آوری گردیده است . یافته های پژوهش با استفاده از آمار توصیفی واستنباطی مورد تجزیه وتحلیل قرار گرفت .
یافته ها
۵ نفر از بیماران تحت درمان با همودیالیز مبتلا به هپاتیت سی بودند . همچنین نتایج پژوهش بیانگر آنستکه پیشگیری از انتقال ویروس هپاتیت سی در سه حیطه اصلی ( دستگاه های همودیالیز ، محیط فیزیکی و کارکنان بخش همودیالیز )به طور ناقص انجام شده است .
نتایج نشان داد که استفاده از دستکش به هنگام ضد عفونی دستگاه ، شستشوی دستگاه با آب ساده بعد از هر بار همودیالیز و وارد کردن محلول بلیچ به دستگاه بعد از شستشو با آب ساده در ۱۰۰ درصد موارد انجام می گردید . همچنین یافته ها حاکی از آنستکه در ۷/۸۶ درصد موارد کانکتورها بعد از هربار همودیالیز جدا نشده وبا محلول ۱/۰ بلیچ ضد عفونی نگردیده وبا آبگرم شسسته نمی شوند . از انجایی که کانکتورها به لوله های هدایت کننده محلول دیالیز متصل بوده وبه مدار چرخش محلول دیالیز در داخل دستگاه می پیوندند ( یعنی همان مسیری که به هنگام ضد عفونی دستگاه ، محلول ضد عفونی کننده باید از آن عبور نماید تا از انتقال عفونت از طریق دستگاه جلوگیری بعمل آید ) این احتمال وجود دارد که عامل عفونی ( ویروس هپاتیت سی )از طریق دستهای آلوده پرسنل وتمیز نشدن لکه های خون و…. در لابه لای درزها ودر محل اتصال لوله انتقال محلول دیالیز وشیلنگ مکنده محلول به کانکتورها قرار گرفته وبه هنگام دیالیز به صورت فیلتراسیون معکوس از غشاهای شکسته به بیمار انتقال یابد .
در ۳/۸۸ درصد موارد کلیه سطوح وکلیدهای کنترل که دست با آنها تماس دارد بعد از هر بار همودیالیز ضد عفونی می گردد وتنها در ۷/۱۱ درصد موارد این عمل انجام نگردیده است . جادول وهمکاران نیز در تحقیق خود به این نتیجه رسیده بودند که در ۳۱ درصد از موارد همودیالیز در کشور بلژیک ضد عفونی وشستشوی دستگاهها براساس اصول صحیح آن انجام می گیرد.شستشو وضد عفونی دستگاهها در ۱۰۰ درصد همودیالیزهای بررسی شده ناقص بوده واصول شستشو وضد عفونی دستگاهها رعایت نگردیده است . این امر میتواند در انتقال ویروس از دستگاه به بیمار دخیل باشد . دراین رابطه گیلی وهمکاران طی مطالعه ای به عنوان پیشگیری از ویروس هپاتیت سی در مراکز دیالیز کشور ایتالیا عنوان نمودند که در ۱۰۰ درصد موارد همودیالیز از فیلترها ومدارهای یکبار مصرف استفاده شده وکلیه مسیرهای فرعی وبکار گرفته شده در این مدارها به خوبی بسته وگره زده می شدند.
ضد عفونی کانکتورها وشستشوی آنها با آب گرم در ۷/۶ درصد افراد مبتلا و ۸۰ درصد افراد غیر مبتلا به هپاتیت سی انجام نمی گیرد . همچنین ضد عفونی کلیه سطوح وکلیدهای کنترل دستگاه که دست با آنها تماس دارد در ۷/۱ درصد افراد مبتلا و ۱۰ درصد افراد غیر مبتلا صورت نگرفته است . در ۱۰۰ درصد موارد تمیز وضد عفونی وسایل چند بار مصرف وضد عفونی سطح تشک وصندلی با محلول نیم درصد بلیچ وضد عفونی میز غذا خوری ، شستشوی سطوح محیطی نظیر دیوارها وکف بخش ، تعویض روزانه مواد ضد عفونی کننده برای گند زدایی وسایل انجام نمی گیرد . امروزه مهمترین عامل انتقال ویروس هپاتیت سی در بخش همودیالیز آلودگی محیطی شناخته شده است که از طریق اشتراک وسایل وامکانات مربوط به دیالیز از قبیل پنس ، قیچی . تشک ، میز غذا خوری ، سطوح خارجی مانیتور وفضای درمانی بین بیماران صورت می گیرد این در حالیستکه نتایج تحقیقات اشنی برگر و همکاران مبین آنستکه در مراکز دیالیز کشور هلند در ۸۹ درصد موارد صندلی ها ، تشک و سطوح خارجی مانیتور بعد از هربار همودیالیز بطور کامل ضد عفونی می گردد.
۳/۹۸ درصد موارد پرسنل با لباس بخش وارد اتاق استراحت ویا خارج از بخش رفته اند ودر ۱۰۰ درصد موارد از ورود بیمار به اطاق پرسنل جلوگیری بعمل آمده است . تنها در ۴/۶ درصد موارد پرسنل با دستکش آلوده به تلفن جواب داده ودر ۱۰ درصد موارد پرسنل با دستکش ویا دست آلوده از خودکار استفاده نموده اند .در ۱۰۰ درصد موارد پرسنل از کشیدن سیگار ومصرف غذا در فضای درمانی پرهیز می نمودند
همچنین یافته ها بیانگر آنستکه در ۱۰۰ درصد موارد از فشار سنج بطور مشترک بین بیماران استفاده شده است وهر چند انتقال ویروس هپاتیت از این طریق به اثبات نرسیده است ولی در توصیه مرکز کنترل بیماریها آمده است که وسایل چند بار مصرف نظیر فشار سنج وچسب پارچه ای راکه نمی توان آنها را مجدداً تمیز وضد عفونی کرد باید بطور اختصاصی فقط برای یک بیمار مورد استفاده قرار داد .
همچنین در ۳/۹۸ درصد موارد داروها وسرنگها و وسایل یکبار مصرفی که به بالین بیمار برده میشود در صورتی که مصرف نگردد به بالین بیمار دیگری برده می شود ویا بدون توجه به محل توزیع دارو که یک محل تمیز محسوب می شود عودت داده می شود . در ۲/۹۳ درصد موارد مشاهده گردید که پرسنل (سرنگ ، چسب ویا وسایل دارو ) را در جیب خود حمل می کنند و در ۹/۹۴ درصد موارد توزیع دارو بصورت متمرکز وبدون استفاده از کارت داروئی توزیع می گردد . در ۴/۸۱ درصد موارد ملحفه های آلوده در کیسه های مخصوص به رختسشویخانه فرستاده شده ودر ۱۰۰ موارد ملحفه ، روبالشی و روتختی پس از استفاده برای هربیمار تعویض نمی گردد این امر میتواند در شیوع عفونت بخش همودیالیز ، بخصوص عفونت ویروس هپاتیت سی نقش داشته باشد .
در ۱۰۰ درصد موارد واحد شلوغ واز تردد افراد وهمراهان در بخش همودیالیز جلوگیری بعمل نمی آید . خلوت بودن بخش از تماس بیش از حد افراد با سطوح آلوده جلوگیری می کند واین امکان را فراهم می آورد تا در موقع ریختن خون وپخش آلودگی پرسنل خدماتی به اندازه کافی جا برای تمیز وضد عفونی کردن محیط داشته باشند ودر واقع از آلودگی محیطی پیشگیری می کند . در کل نحوه پیشگیری از انتقال ویروس هپاتیت سی از طریق محیط فیزیکی در ۱۰۰ درصد موارد ناقص انجام می شود . واین بدان معنی است که احتمال انتقال ویروس هپاتیت سی به صورت انتقال افقی ، از بیمار به بیمار وجود دارد ومعیارهای کنترل عفونت ویروس هپاتیت سی در این بخش نادیده گرفته میشود.
بحث
شیوع HCV دربیماران همودیالیزی در مناطق جغرافیایی مختلف بسیار متفاوت است (۱۵). برای مثال با استفاده از تست ELISA2میزان شیوع آنتی بادی ضد HCV دیالیزیهای آمریکا ۲۵ تا ۳۶ درصد ، اروپا ۲ تا ۶۳ درصد ودر آسیا ۲۲ تا ۵/۵۵ درصد برآورد شده است (۱۶) .
مطالعات مربوط به اهداء خون ، نوسان بین ۳/۰ درصد دردانمارک تا دو درصد در تایوان را نشان میدهد ، درحالیکه شیوع این ویروس در بیماران همودیالیزی نوسان بسیار بالاتری را در مناطق مختلف جهان نشان میدهد(۱۷) . در کشورهای جنوب اروپا ، آمریکا و ژاپن تا ۴۰% بیماران همودیالیزی ودرکشورهای اروپای شمالی ۱ تا ۱۰ درصد بیمارن همودیالیزی مبتلا می باشند . حتی میزان ابتلای آن در مناطق مختلف یک کشور بسیار با هم متفاوت میباشند . مثلاً درشمال کشور ایتالیا ۲۰تا ۳۰ درصد بیماران همودیالیزی ودر جنوب آن بیش از ۴۰ درصد این بیماران آلوده به ویروس هپاتیت سی می باشند (۱۸) . سلیمانی میزان شیوع ویروس هپاتیت سی را در بین بیماران دیالیزی بیمارستان لبافی نژاد و۱۵ خرداد تهران ۶/۲۸ درصد عنوان می کند (۱۹) . همچنین صبور وهمکاران میزان شیوع هپاتیت C در بیماران همودیالیزی استان کرمانشاه را ۴/۲۶ درصد اعلام نموده اند (۲۰) .
ودر مطالعه ای که در استان گیلان انجام شده میزان شیوع هپاتیت C در بیماران همودیالیز ۸/۲۴ درصد بیان گردیده است (۸) . عراقی وهمکاران شیوع HCV را در بیماران دیالیزی سطح جهان بین ۷۱%-۹/۳% بیان می کنند (۲۱) .
نتایج پژوهش حاکی از آن بود که بیشترین درصد رعایت پیشگیری از انتقال ویروس هپاتیت در ارتباط بادستگاههای همودیالیز می باشد وبعد از آن در حیطه محیط فیزیکی وبالاخره کمترین درصد رعایت پیشگیری از انتقال ویروس هپاتیت سی مربوط به حیطه کارکنان بخش همودیالیز بوده است . نتایج به دست آمده از این پژوهش می تواند ارزشیابی مستقیمی از نحوه کنترل ویروس هپاتیت سی دربخش همودیالیز توسط مدیران پرسنل وکارکنان تحت نظارت آنها باشد .
تشکروقدردانی
بدین وسیله ازاساتیدوپرسنل محترم بیمارستان خاتم الانبیاءشهرزاهدان که مارادرانجام این پژوهش یاری نمودندقدردانی می شود.
منابع
۱-صالحی ، مسعود وهمکاران . سرواپیرمیولوژی هپاتیت سی در استان سیستان وبلوچستان . مجله طبیب شرق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان .سال سوم شماره ۳ ص ۱۶۷-۱۶۵٫
۲- محتشم امیری ، زهرا وهمکاران وشیوع هپاتیت C وعوامل خطر در بیماران همودیالیزی . مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی گیلان.
۳-عین الهی ، بهزاد .هپاتیت در بیماران دیالیزی وپیوند کلیه . فصلنامه اموزشی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی بقیه ا… (عج) سال هفتم ، شماره ۵۷٫ص ۱۵-۱۰٫
۴-صبور، بیژن وهمکاران . بررسی میزان شیوع وتوزیع عوامل مساعد کننده هپاتیت C درکرمانشاه . مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه .
۵-عراقی ، سوسن . نفیسی ، فرزانه . بیات ، اکبر عفونت هپاتیت سی ، کتابچه بنیاد امور بیماریهای خاص ، ۱۳۸۰ ، ص ۴۰-۱٫
۶-علوی ، سید رضا. ویروس هپاتیت C . نشریه آموزشی دانشگاه علوم پزشکی ایران . سال چهارم شماره ۲ . ص ۲۵-۱۶٫
۷- دل پیشه اسماعیل ، حلم سرشت ، پریوش . بهداشت عمومی ، تهران : انتشارات چهر ، ص ۱۵۶-۱۳۸۰
۸-Smeltzer S.BareB.,(2000).Brunner &suddarthe’s text Book of medical-surgical nursing,9 ed. Philadelphia:lippincottco,pp:1873
۹-Getano S.& etal.,(2002).Hepatitis c virus infection in the hemodialysis setting :a multicentric study in a area of southern Italy , Blood purif, 26(3):58-62
۱۰- World Health organization .Hepatitis c Global prevalene . Weekly Epidemiological Record 1997,72:341-8.
۱۱- Wong JB.,(2000),Estimation Futore hepatitis C morbidity , mortality and costs in the united states ,Am J-PV6 LIC-Health.90(10):4592-9.
۱۲-Jadout M.,(1996).Transmission routes of HCV infection in dialysis .Nephrol Dial transplant ,11 [supp14]:36-38.
۱۳-Alfurayh 0.8 et al .,(2000),Hand contamination with hepatitis virus in stafflooking after hepatitis C-positive hemodialysis patients,Nephrd ,20:103-106.
۱۴-Who .(Re vised octo6er 2000).Hepatitis c[online].Available /Fact 164 . Html[Accessed 12 December 2001]
۱۵-Aucella F 8 etal. ,(2000),The role of systematic minitor disinFection in limiting nosocomial transmission of hepatitis C virus infection in the hemodialysis setting .Blood purif ,18(2):110-4.
۱۶- Braun wald E.x etal .,(2001)Harrison’s principles internal medicine ,15nd ed .New york : Mcgrow-Hill, pp: 1730-31.
۱۷- Schneeberger pm.etal .,(1998),Infection control of hepatitis c in outch dialysis centers, Nephrol Dial transplant ,B:3037-3040.
۱۸-Jadoul M.& edal.,(1998), universal precautions prevent hepatitis c virus transmission : A 54 month follow-up of the Belgian multicenter study , 53: 1022-1025.
۱۹-Gilli p&etal,(1995), prevention of hepatitis c virus in dialysis units , Nephron , 7:301-306.
۲۰-Harris A. & etal . (2000) , A suarvey on handwashing practices and opinion of healthcare workers, hospital infection , 45: 320
۲۱-Vards E. & etal ., (2002), viralhepatitis in south African healthcre workers at increased risk of occopatiomal
ارسالی توسط پزوهشگر علی سنجرانی نخبه جوان زاهدانی و عضو باشگاه پژوهشگران جوان
انتهای پیام/4382 https://www.asrehamoon.ir/vdccexqm.2bqi48laa2.html